Deklaracja wstępna – zapotrzebowanie na węgiel

Imię i Nazwisko	
…………………………………   ………………………………………………………	

Adres zamieszkania
	
……………………………………………………………………………………………..
ulica

……………….    …………………………………………………….…………..
Kod                          miejscowość	

Pesel

	

	

	

	

Jestem uprawniona/y
do dodatku węglowego	                                   

    TAK

      NIE	

Asortyment 
węgla

	

	

GROSZEK
ORZECH
MIAŁ

Ilość

              ……………………………     TONY
                          Max 1,5 tony	

………………………………………………………………..
Data  , czytelny podpis

wy

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów określonych                             w niniejszej ankiecie na potrzeby związane z wstępnym zgłoszeniem zapotrzebowania na węgiel w Gminie Miejskiej Zgorzelec