Miejscowość(uzupełnij)				, dnia( uzupełnij)
imię i nazwisko wnioskodawcy(uzupełnij)
adres wnioskodawcy(uzupełnij)
URZĄD MIASTA W ZGORZELCU
ul. Bolesława Domańskiego 7
59myślnik900 Zgorzelec 
WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI CYFROWEJ
Wnoszę o zapewnienie dostępności cyfrowej:
strony internetowej, aplikacji mobilnej lub elementu strony internetowej, lub aplikacji mobilnej, które mają być dostępne cyfrowo (adres): (uzupełnij)

Opis elementu, który jest niedostępny i zakres niedostępności (uzupełnij)

Alternatywny sposób dostępu (jeżeli dotyczy): (uzupełnij)

Dane kontaktowe:
1.	Telefonicznie  (uzupełnij)
2.	Adres pocztowy ( uzupełnij)
3.	Adres email  (uzupełnij)
4.	Inna forma (jaka?) (uzupełnij)
Data i podpis wnioskodawcy( uzupełnij)

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO) informuję,  iż:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miasta w Zgorzelcu reprezentowany przez Burmistrza Miasta Zgorzelec z siedzibą przy ul. Domańskiego 7 , 59 myślnik 900 Zgorzelec,
2)	z Administratorem można skontaktować się telefonicznie, pod numerem telefonu
 75 77 59 900 lub za pośrednictwem wiadomości e-mail, skierowanej na adres urzad@zgorzelec.eu,
3)	przestrzeganie zasad ochrony danych nadzoruje wyznaczony Inspektor Ochrony Danych, z którym możliwy jest kontakt telefoniczny pod numerem telefonu 
75 77 59 900 wewnętrzny 0192 lub poprzez adres e-mail: iodo@zgorzelec.eu,
4)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o zapewnienie dostępności,
5)	podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz.U. 2019 poz. 848),
6)	odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa i umów zawartych z Administratorem,
7)	dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wyżej wskazanego celu, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przepisami prawa,
8)	posiada Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, przenoszenia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, a także do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania,
9)	Osoba, której dane dotyczą, posiada również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, czyli Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie, ul.Stawki 2 w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.